ICH MELDE MICH FÜR EINE PLASMASPENDE AN

Füllen Sie bitte nachstehendes Formular aus:

1. Persönliche Daten

2. FAKULTATIV: IHRE MEINUNG

Sagen Sie uns, weshalb Sie Plasma spenden möchten.

3. WO MÖCHTEN SIE PLASMA SPENDEN?

  • Brüssel 3
  • Hennegau 3
  • Namur 1
  • Provinz Lüttich 6
  • Wallonisch-Brabant 1
  • Luxemburg 2